........................................................................................................................
Name, Vorname                                                                                                                 Geburtsdatum

........................................................................................................................
Straße

........................................................................................................................
Ort                                                                                                                                                 Telefon

........................................................................................................................
bei Familienangehörigen: Name und Geburtsdatum des Ehegatten

........................................................................................................................
bei Familienangehörigen: Namen und Geburtsdaten des Kindes/der Kinder

Ich (Wir) habe(n) Interesse, die Arbeit des Eine-Welt-Kreises Buxheim e.V. zu unterstützen.

O   Setzen Sie sich bitte mit mir (uns) in Verbindung, da ich mich (wir uns) in einem persönlichen Gespräch gerne genauer über die Ziele und Aktivitäten des Eine-Welt-Kreises Buxheim e.V. informieren möchte(n).

O    Ich (Wir) möchte(n) gerne Mitglied des Eine-Welt-Kreises Buxheim e.V. werden. Daher beantrage(n) ich (wir) die Aufnahme in den Verein als
[  ] Einzelperson (Jahresbeitrag EUR 18,-)
[  ] Schüler, Student oder Auszubildender (Jahresbeitrag EUR 12,-)
[  ] Familie (Jahresbeitrag EUR 30,- für 2 Erwachsene und alle Kinder)

O    Ich (Wir) ermächtige(n) den Eine - Welt - Kreis Buxheim e.V. widerruflich, mindestens den jährlich fälligen Jahresbeitrag

von EUR ....................., bzw. einen freiwilligen Mehrbetrag von EUR ..................... durch Lastschrift einzuziehen. Sollte das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweisen, besteht seitens der Bankinstitute keine Verpflichtung zur Einlösung.

Bank: ............................................ Bankleitzahl: ......................................

Kontonummer: .......................................

Ort/ Datum ................................................. Unterschrift ...........................................................